Dislexia y Visión
La dislexia se considera un trastorno de la lectura caracterizado por la dificultad severa para leer, producto de un defecto en la capacidad para procesar símbolos gráficos.
Antecedentes y estado actual
La prevalencia de la dislexia en la población infantil varía según los estudios. En España no se dispone de estudios sobre su prevalencia. Los estudios realizados en lengua inglesa sitúan entre el 5 y el 10% Flynn (1), aunque en algunos casos se ha llegado a estimar hasta el 17.5 % Shaywitz (2).
La relación entre visión y problemas de aprendizaje es controvertida, diversos artículos muestran conclusiones antagónicas (3,4,5). Livingstone y colaboradores (Livigstone, Rosen, Drislane y Galaburda) (6) fueron los primeros en relacionar de manera consistente la relación la lectura y visión, en concreto con una disfunción en el funcionamiento del sistema magnocelular.
Encontraron que cinco disléxicos, tenían reducidas las amplitudes de los registros eléctricos, obtenidos mediante potenciales evocados visuales, ante estímulos presentados rápidamente con bajo contraste, mientras que sus registros eran normales al presentar los estímulos lentamente o con contrastes elevados.
En el mismo estudio realizaron la autopsia a cinco cerebros de pacientes disléxicos que anteriormente se habían diagnosticado de dislexia y encontraron que las capas magnocelulares del cuerpo geniculado lateral estaban más desorganizadas, tenían una extensión menor y los cuerpos celulares eran más pequeños. Este trabajo corroboraba además experimentos psicofísicos anteriores, que habían encontrado que casi todos los sujetos con mala lectura presentaban una sensibilidad al contraste reducida en las bajas frecuencias al utilizar periodos cortos de exposición (Lovergrove, Garzia y Nicholson) (7).
Posteriormente Eden (8), mediante técnicas de neuroimagen (resonancia magnética funcional) estudió la respuesta del sistema magnocelular en pacientes disléxicos y normolectores mientras realizaban tareas visuales que implicaban detección de movimiento. En dicho estudio observó una baja respuesta en el área V5 (parte del subsistema magnocelular), mientras que cuando la presentación el estímulo era estable la activación de las capas V1 y V2 era igual al grupo control.
Posteriormente se han realizado nuevos estudios mediante potenciales evocados y sensibilidad al contraste. Entre los trabajos publicados destacaría por su importancia los realizados por Samar VJ y Paraseis I. (9,10), en los que se confirma que los pacientes disléxicos presentan una ausencia de respuesta occipital cuando el estímulo es de bajo contraste.
Investigadores como Faccoetti y Lorusso han realizado estudios que relacionan las dificultades de lectura con alteraciones en la atención visoespacial (11,12), y la idoneidad de introducir ejercicios de atención visoespacial en los pacientes disléxicos (13,14).
Pache M. demuestra que la dislexia no tiene como base un defecto refractivo pero si en cambio aparecen en los pacientes disléxicos alteraciones en las habilidades visioperceptivas (15).
Sobre las alteraciones en la función sacádica cabría destacar los trabajos de Eden y Stein (16) que encuentran en pacientes disléxicos una inestabilidad de la fijación al finalizar el sacádico. Dicho estímulo era realizado mediante una luz que se movía de izquierda a derecha por lo que no existía conciencia fonológica.
Son resaltables también los trabajos publicados por Fischer en los que encuentra diferencias notables entre los disléxicos y el grupo control en cuanto a la estabilidad de la fijación y en el control voluntario del sacádico(17) y lo más relevante que estas diferencias desaparecen bajo entrenamiento visual (18).
Otro trabajo interesante es el realizado por De Luca (19) con pacientes disléxicos y normolectores en los que observa que en normolectores la amplitud del movimiento sacádico varía dependiendo si el lector se enfrenta a una palabra conocida o desconocida, en el paciente disléxico la amplitud del movimiento sacádico es siempre la misma.
Prado, Dubois y Valdois (20) estudiaron la amplitud del área de reconocimiento visual en dos experimentos, en el primero solo con letras y en un segundo experimento mientras leían. El número de letras reconocidas en los disléxicos era el mismo mientras que en los normolectores reconocían más letras durante la lectura.
Ram-Tsur (21) y colaboradores encontraron que los pacientes disléxicos presenta un tiempo de latencia superior cuando se demanda una rápida respuesta sacádica.
En cuanto a la visión binocular, Stein es el principal defensor de una alteración en la visión binocular que tendría como origen la ausencia de una estabilidad en la dominancia ocular motora.
En trabajos posteriores Stein obtiene una mejoría en el rendimiento lector en el paciente disléxico tras un periodo de oclusión del ojo menor porcentaje de dominancia (22, 23) Recientemente Bucci, Bremond y Kapoula (24) han examinado en pacientes disléxicos la calidad de la visión binocular durante los movimientos sacádicos mientras leían palabras aisladas y tarjetas de fijación, llegando a la conclusión que la visión binocular durante y después del sacádico era peor en los disléxicos que en grupo control.
En otro estudio Kappula, Bucci (25) han estudiado la visión binocular en dixlesicos y no disléxicos encontrando un punto de convergencia más remoto en disléxicos y una divergencia más reducida en visión lejana y próxima. Concluyen afirmando que los disléxicos presentan frecuentemente problemas vergenciales y que estos deben ser tratados.
Con anterioridad Lavatvala y Ramus(26) encontraron en disléxicos problemas binoculares, sobretodo insuficiencias de convergencia en 38% de los disléxicos estudiados.
Pese a la abundante bibliografía que apunta a que en determinados pacientes con dislexia junto al problema fonológico cohabita un problema visual, a efectos prácticos el trastorno se atribuye exclusivamente a un defecto en el procesamiento cortical superior de los símbolos y no a un problema en el que la visión esté implicada, por lo que en el tratamiento habitual priman los aspectos fonológicos.
Sin embargo, se observan en determinados niños, con trastorno en el aprendizaje de la lectoescritura, signos y síntomas que hacen pensar en un problema visual que entorpece el proceso de adquisición de la lectoescritura. Determinados errores no relacionados con aspectos fonológicos como la confusión b-d, p-q m-w, a-e y n-u, signos asociados a la lectura como movimientos de cabeza y tronco, seguimiento con el dedo para no saltarse de línea, saltos interlineales, dificultad para mantener la direccionalidad izquierda derecha durante la lectura o para mantener la atención en tareas de cerca, hacen pensar en la confluencia de un problema visual asociado al fonológico.
Recientemente se han propuesto teorías que integran el sistema magnocelular dentro de modelos más amplios, como el propuesto por Ramus (27) en lo que defiende que la dislexia consiste en un déficit en el sistema de procesamiento fonológico, pero que existen determinados pacientes en los que se producen conjuntamente síndromes sensoriomotores compatibles con la teoría del déficit en el sistema magnocelular.
En determinados pacientes disléxicos, pese los esfuerzos del pedagogo, el trabajo de reeducación avanza muy lentamente, el niño continua con retraso en la adquisición de la lectura tras años de tratamieto. Son precisamente los especialistas en el tratamiento del retraso lector los que intuyen que en bastantes casos cohabita un problema visual, derivan al niño al oftalmólogo o al óptico que al no tener una formación especializada en este campo, en la mayoría de los casos, determinan que no existe problema visual.
El sistema visual tal y como generalmente lo entienden estos profesionales se reduce a ver bien a 6 metros y monocularmente. Mientras leemos el paciente debe de identificar correcta y rápidamente los estímulos visuales de letras y palabras. El paciente ha de ver bien a 6 metros, pero su sistema acomodativo y binocular debe de funcionar correctamente proporcionando al niño una visión estable durante la lectura. Los movimientos oculares han de ser precisos permitiendo al niño una buena direccionalidad izquierda derecha a lo largo de la línea y un buen cambio de línea, lo que evitará que mueva la cabeza o use el dedo al leer.
Grisham, Powers y Riles (28) estudiaron estas habilidades visuales en 461 estudiantes calificados de antemano como malos lectores encontrando un alto porcentaje de problemas acomodativos y vergenciales.
Por último es importante resaltar el papel que juega la percepción visual, es decir, la capacidad de interpretar la información que el niño recibe a través del sistema visual. Se ha relacionado las dificultades visoespaciales y perceptivas visuales con dificultades en la lectura y matemáticas Taylor Kulp.M (29), W.C. Maples (30).
Es este concepto de visión el que está afectado en determinados niños con problemas de aprendizaje de la lectoescritura y son estas áreas perceptivas visuales, visomotoras y oculomotoras las que se desarrollan mediante la terapia visual (31,32).
Conclusiones
Existe una importante bibliografía que relaciona la visión y la dislexia. Los que defendemos tal relación en ningún momento sostenemos que la visión es la única causante de las alteraciones de la lectoescritura.
Defendemos el principio de cohabitación y por lo tanto entendemos que en el disléxico confluyen diferentes causas, por lo que un problema multifactorial precisa un tratamiento multiprofesional, en el que dependiendo de las características del cuadro clínico estarán implicados neurólogos, psicólogos, pedagogos, logopedas y por supuesto optometristas.
Bibliografía:
(1) Flynn JM, Rahbar MH. Prevalence of reading failure in boys comparede with girls. 1994 Psychol Sch; 31:66-7
(2) Shaywitz SE, Shaywitz BA, Flecher JM, Escobar MD. Prevalence of reading disability in boys and girls. Results of the Connecticut Longitudinal Study. J Am Med Assoc. 1990; 264:998-1002Galaburda AM, Sherman GF, Rosen GD, Aboitiz F, Geschwind N. Developmental dyslexia: four consecutive patients with cortical anomalies. Ann Neurol. 1985;18: 222-33.
(3) Committee on Children with Disabilities, American Academy of Pediatrics, American Academy of Ophtalmology, American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Learning disabilities, dislexia, and vision: a subject review. Pediatrics 1998, 1217-1219.
(4) Bowan MD. Learning disabilities, dyslexia, and vision: a subject review—a rebuttal, literature review, and commentary. Optometry. 2002; 73:553-75.
(5) Rawstron JA, Burley CD, Elder MJ.A systematic review of the applicability and efficacy of eye exercises. J. Pediatrc Ophthalmol Strabismus. 2005; 42:82-8.
(6) Livingstone, GD Rosen, F W Drislane, A M Galaburda. Physiological and anatomical evidence for a magnocellular defect in developmental dyslexia. Proceedings of National Academy of Science. 1991;88:7943-7947
(7) Lovergrove, Bowling, Badckok, Blackwood. Specific reading disability: differences in contrast sensitivity as a function of special frecuenty. Science. 1980;210:439-440
(8) Guinevere F. Eden, John W VanMeter, Judith M. Rumsey. Abnormal processing of visual motion in dyslexia revealed by funcitional brain imaging. Nature. 1996;382:66-9
(9) Samar VJ, Parasnis I, Berent GP. Deaf poor readers´pattern reversal visual evoked potentials suggest magnocellular system deficits: implications for diagnostic neuroimaging of dyslexia in deaf individuals. Brain Lang. 2002;80:21-44
(10) Samar VJ, Parasnis I. Cortical locus of coherent motion deficits in deaf poor readers. Brain Cogn. 2007;63:226-39.
(11) Facoetti A, Paganoni P, Turatto M, Marzola V, Mascetti GG. Visual-spatial attention in developmental dyslexia. Cortex. 2000;36:109-23.
(12) Facoetti A, Lorusso ML, Paganoni P, Umilta C, Mascetti GG. The role of visuospatial attention in developmental dyslexia: evidence from a rehabilitation study. Brain Res Cogn Brain Res. 2003;15:154-64
(13) Lorusso ML, Facoetti A, Toraldo A, Molteni M. Tachistoscopic treatment of dyslexia changes the distribution of visual-spatial attention. Brain Cogn.2005;57:135-42.
(14) Lorusso ML, Facoetti A, Molteni M. Hemispheric, attentional, and processing speed factors in the treatment of developmental dyslexia. Brain Cogn. 2004;55:341-8
(15) Pache M, Weber P, Klumpp S, Gutzwiller P, Kaiser HJ. Visual function in developmental dyslexia. Ophthalmologize and neuropsychological results. Opthalmologe. 2004;101:907-13
(16) Eden GF, Stein JF, Wood HM, Wood FB. Differences in eye movements and reading problemas in dyslexic and normal children. Vision Res.1994;34:1345-58
(17) Fischer B, Biscaldi M, Otto P. Saccadic Eye movements of dyslexic adult subjects. Neuropsychologia. 1993;31:887-906.
(18) Fischer B, Hartnegg K. Effects of visual training on saccade control in dyslexia. Perception. 2000; 29:531-42.
(19) De Luca. M, Borrelli M, Judica A, Spinelli D, Zoccolotti P. Reading words and pseudowords: an eye movement study of developmental dyslexia. Brain Lang. 2002; 80:617-26.
(20) Prado C, Dubois M, Valdois S. The eye movements of dyslexic children during reading and visual research: impact of the visual attention span. Vision Res. 2007;47:2521-30
(21) Ram-Tsur R, Faust M, Caspi A, Gordon CR. Evidence for ocular motor deficits in developmental dyslexia: application of a double-step paradigm. Ivest Ophthalmol Vis Sci. 2006;47: 4401-09
(22) Stein J, Fowler S. Effect of monocular occlusion on visuomotor perception and reading in dyslexic children. Lancet 1985.13;2 (8446):69-73.
(23) Stein J, Richardson AJ, Fowler MS. Monocular occlusion can improve binocular control and reading in dyslexic. Brain. 2000;123:164-70
(24) Bucci MP, Kapoula Z. Binocular coordination of saccades in 7 years old children in single word reading and target fixation. Vision Re. 2006; 46:457-66
(25) Kapoula Z, Bucci MP, Jurion F. Evidence for frequent divergence impairment in French dyslexic children: deficit of convergence relaxation or divergence per se? Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2007;245: 931-6
(26) Ramus F. Neurobiology of dyslexia: A reinterpretation of the data. Trends in Neurosciences.2004;
(27) 720-726 27. Latvala ML, Korhonen TT, Penttinen M. Ophthalmic findings in dyslexic schoolchildren. 1994;78:339-43
(28) Grisham D, Powers M, Riles P. Visual Skills of poor readers in hight school. Optometry. 2007;78:542-9.
(29) Relationship between motor integration skill and academic performance in kindergarten through third grade. Taylor Kulp M. Optom Vis Sci. 1999; 76:159-63
(30) W.C. Maples. Visual Factors that significantly impact academic performance. Optometry. 2003; 74:35-49
(31) Solan HA, Shelley-Tremblay J, Hansen PC, Silverman ME, Larson S, Ficarra A. M cell deficit an reading disability: a preliminary study of the effects of temporal vision-procesing therapy. Optometry. 2004; 75:640-50.
(32) A joint organizational polic statement of the American Academy of Optometric and American Optometric Association. Vision, learning and dyslexia. J Am Optom Assoc. 1997;68:248-6.